Periodontitis

Periodontitis

Periodontitis periapical 

La periodontitis periapical suele ser consecuencia de la propagación de la infección tras la muerte de la pulpa. Es típico que produzca sensibilidad del diente en su alvéolo. La periodontitis local debe distinguirse de la periodontitis crónica en la que la infección y la destrucción de los tejidos de sostén se extienden a partir de la infección crónica de los bordes gingivales. 

Causas de la periodontitis apical 

  • Infección
  • Traumatismo
  • Irritación química

La infección es con mucho la causa más frecuente. La secuencia habitual de los acontecimientos comienza con la caries y continúa con la pulpitis, la muerte de la pulpa y la periodontitis

A veces la pulpa muere por un golpe que lesiona los vasos apicales. Es probable que bacterias procedentes de los bordes gingivales infecten la pulpa necrótica, lo que conduce al desarrollo de una periodontitis apical. Una obturación alta o un bocado brusco en un objeto duro produce a veces una periodontitis aguda, aunque en general transitoria.

Periodontitis apical aguda 

Características clínicas 

El paciente puede referir antecedes de dolor debido a pulpitis previas. Cuando se desarrolla la periodontitis, la salida del exudado hacia el ligamento periodontal hace que el diente sufra una mínima extrusión que hace que la mordida incida con mayor fuerza sobre él.

Al principio el diente sólo produce molestias pero poco a poco se va haciendo más sensible incluso sólo al tacto. Las sustancias frías o calientes no producen dolor de diente a menos que persista algo de pulpa viable, como puede suceder en los dientes con varias raíces. Cuando la inflamación aumenta y comienza a formarse pus, el dolor se hace intenso y adquiere un carácter pulsátil. Es frecuente que el diente afectado tenga una gran cavidad, haya sido obturado o muestre un color anormal debido a la muerte previa de la pulpa. En esta fase, la encía sobre la raíz está enrojecida y dolorosa a la palpación, pero mientras que la inflamación permanece confinada al hueso no desarrolla edema. A diferencia de lo que sucede en la pulpitis, el paciente puede localizar con exactitud el dolor debido a la estimulación de los receptores del ligamento periodontal.

Las radiografías ofrecen escasa información porque las alteraciones óseas han tenido poco tiempo para desarrollarse. Alrededor del vértice, la lámina dura puede aparecer algo borrosa y el espacio periodontal algo ampliado. Cuando la periodontitis algo ampliado. Cuando la periodontitis aguda se debe a la exacerbación de una infección crónica, la lesión original puede verse como una zona de radiotransparencia en el vértice.

Alrededor de un día después de que aparezca el dolor, el exudado puede extenderse disponiéndose sobre el hueso y el periostio, aliviando así la presión. El dolor cede con rapidez, pero si el exudado no puede salir, distiende los tejidos blandos produciendo tumefacción. Cuando el diente afectado es un canino superior, la tumefacción se extiende rápidamente por la cara y el párpado y puede cerrar el ojo del lado correspondiente. A pesar del aspecto alarmante, inicialmente la tumefacción sólo se debe al edema, y cede cuando se extrae el diente o se drena la infección.

Los ganglios linfáticos regionales pueden estar aumentados de tamaño y ser sensibles a la palpación, pero los síntomas generales suelen ser escasos o nulos.

Es típico que la inflamación permanezca localizada, pero si se extiende puede afectar a los huesos adyacentes (osteomielitis) o provocar una celulitis si bien estos casos son extraordinariamente raros.

Anatomía patológica de la periodontitis apical 

La periodontitis apical es una reacción inflamatoria aguda típica, con congestión de los vasos sanguíneos y acumulación de neutrófilos en el tejido. Estas alteraciones se localizan al principio en la inmediata vecindad del vértice debido a la rica irrigación de esta zona. La lámina dura adyacente se reabsorbe y puede formarse un absceso si el tratamiento no lo impide.

Posibles complicaciones de la periodontitis apical aguda 

  • Sudoración
  • Adenopatías regionales
  • Propagación de la infección

Tratamiento  de la periodontitis apical 

La extracción del diente enfermo, el método más sencillo y eficaz de tratamiento, elimina el foco de infección y drena el exudado. En la periodontitis aguda simple no deben administrarse antibióticos si puede efectuarse un tratamiento dental inmediato. La alternativa consiste en mantener el diente con un tratamiento endodóncico, que también debe servir para drenar la infección

 

Periodontitis apical cronica 

Manifestaciones clínicas de la periodontitis apical cronica

La periodontitis crónica es una infección de bajo grado. Puede ser consecuencia de una infección aguda mal drenada, que no ha cedido por completo. El diente ha perdido la vitalidad y puede ser algo sensible a la percusión, pero por lo demás los síntomas pueden ser mínimos. A menudo, la primera manifestación de la periodontitis crónica es un área redondeada de radiotransparencia en el vértice de un diente (“granuloma apical”) que se observa en la radiografía. Esta zona suele tener unos 5 mm de diámetro y unos bordes bien delimitados. A veces, una corteza bien definida se interpreta como el inicio de la formación de un quiste, pero en realidad sólo es un artefacto que depende del tamaño de la lesión. La formación de un quiste no puede confirmarse sin una biopsia.

Anatomía patológica 

La periodontitis crónica es una reacción inflamatoria crónica típica formada por linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. Las células inflamatorias y el tejido de granulación que rodean la zona limitan la infección. El tejido de granulación crece formando una masa redondeada (un “granuloma”) y los osteoclastos reabsorben el hueso para acomodarla.

A pesar de la ausencia de síntomas, la lesión no cura espontáneamente debido a la persistencia del foco infeccioso en el canal reticular. En lugar de ello, el tejido de granulación prolifera alrededor del foco de irritación en el vértice del diente y el tejido óseo adyacente sufre una resorción que deja una zona redondeada de radiotransparencia. La curación solo produce tras la extracción, un tratamiento endodóncico eficaz o una apicectomía.

En el granuloma apical del vértice del diente muerto es frecuente un grado variable de proliferación de los restos epiteliales de Malassez. La proliferación epitelial puede ser suficiente para acabar formando un quiste, siendo ésta la causa más frecuente de quistes en los maxilares y la mandíbula.

Posibles complicaciones de la periodontitis apical crónica 

-         Formación de granulomas periapicales

-         Formación de quistes radiculares

-         Supuración y formación de fístulas

-         Exacerbaciones agudas

Este epitelio forma bandas o asas irregulares. A veces se forma una cavidad quística microscópica revestida por un epitelio hiperplásico, que representan el primer estadio de un quiste radicular. En otros casos, el epitelio puede ser escaso o la inflamación puede destruirlo.

Los granulomas periapicales suelen permanecer localizados en el interior del hueso. A veces se forman abscesos y el pus puede llegar a la superficie tras la resorción del hueso (en general en la superficie bucal de la encía) inmediatamente sobre el vértice del diente. En respuesta a la irritación que marca el lugar donde se inicia la fístula.

Una complicación poco frecuente, pero que a veces es el primer signo de una periodontitis periapical es la formación de un trayecto fistuloso que se abre en la superficie cutánea. La localización más frecuente es en la barbilla o cerca de ella debido a un golpe sobre un incisivo inferior que produjo su muerte y que ya se ha olvidado. En estos casos, la corona del diente suele mostrar un color alterado y puede estar astillada. La radiografía muestra una zona periapical de destrucción ósea, pero un tratamiento endodóncico adecuado consigue que la fístula cure con notable rapidez.

Tratamiento de la periodontitis apical cronica 

Según el estado del resto de la dentición, las principales opciones son la extracción o la endodoncia. Una endodoncia satisfactoria cura la lesión incluso aunque se haya iniciado la formación del quiste. La persistencia de la periodontitis crónica tras el tratamiento  del canal radicular suele deberse a defectos técnicos y entonces hay que recurrir a la apicectomía.

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